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8 • 9 • 10 août 2025|Franchimont - Philippeville
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Inscription 12hcorentin2025-03-15T21:03:59+01:00

Inscription 12h 2025

« * » indique les champs nécessaires

1Intro
2Manager
3Course
4Pilote #1
5Pilote #2
6Pilote #3
7Pilote #4
8Moto(s)
9Validation
Pour faciliter votre inscription, veuillez vous munir des informations suivantes :

    • Pour le Responsable Administratif: nom, prénom, téléphone, email, adresse.
    • Pour le Team Manager/Responsable de stand: nom, prénom, téléphone, email, adresse, date et lieu de naissance, nationalité.
    • Pour chaque pilote: nom, prénom, téléphone, email, adresse, date et lieu de naissance, nationalité, numéro de licence éventuelle, fédération, nom et numéro du club auquel vous êtes affilié.

    Dans un intérêt commun, nous avons pris diverses mesures qui permettront de faciliter la gestion de chaque dossier et le passage de chaque équipage au secrétariat:

    • Les pilotes licenciés et/ou membres d'un club reconnu FMB devront nous transmettre une copie lors de l’inscription comme demandé ci-dessus. Nous vérifierons les licences, si celles-ci ne sont pas valables, vous devrez prendre une licence à la journée. dans ce cas, veuillez vous référer au point ci-dessous.

    • Les pilotes non-licenciés devront s'inscrire sur le site de la FMB http://fmb-bmb.magelan.be/ pour une licence à la journée (45€) + la carte d'adhérent au Dinant Moto Club Matricule FMWB 705 (12€) par pilote.

    • Droit d'engagement est fixé à 950€ par équipage (800€ + 150€ de caution). Seul le paiement total fait office de réservation officielle.

    • 150€ de caution pour le stand vous serons remboursés sur le compte de l'engagement après confirmation du bon état général de votre stand lors de votre départ et que vous aurez ramené la chasuble de responsable stand.


    • Être en ordre de licence avant l’épreuve

    Le droit d'engagement comprend:

    1. Frais d'engagement;
    2. 3 bons de 10 litres essence;
    3. 2 cyalums;

    Stand

    Stand (non compris dans votre droit d'inscription)*

    ATTENTION: Le stand se réserve et se règle directement par vos soins auprès de notre partenaire Idéal Tentes (en référence le mail de confirmation de votre inscription):

    1. Rue Roche à Lomme, 16 - 5670 Dourbes (Viroinval)
    2. +32 60 312 769
    3. +32 495 79 88 62
    4. info@ideal-tentes.be

    Le prix de la location du stand de 12M² reste identique à l'année passée, à savoir 495,00€. Ce prix comprend le transport, le montage et démontage, le plancher, le tapis et l'éclairage

    WC

    WC (non compris dans votre droit d'inscription)*

    ATTENTION: Le WC se réserve directement, avant la date limite du 15/07, par vos soins auprès de notre partenaire (en référence le mail de confirmation de votre inscription):

    1. LOCA RENE
    2. +32 71 69 96 69
    3. +32 475 69 59 77
    4. rene.demeuldre@gmail.com

    Adresse d'envoi de votre copie de licence et/ou carte de membre d'un club reconnu FMB:

    • Par E-Mail : secretariat@lachinelle.be
    Tous nos prix s’entendent TVAC Une confirmation de votre engagement et commande vous parviendra par mail (adresse email du Responsable Administratif).

    Responsable Administratif (personne à contacter pour l'équipage dans le cadre du dossier d'inscription)

    Adresse*

    Team Manager / Responsable de stand (obligatoirement majeur)

    ATTENTION:

    Unique personne de contact pour les commissaires, organisateur, directeur de course. Ne peut pas être un pilote et devra être présent sur le stand tout au long de l'épreuve.
    JJ slash MM slash AAAA

    Choix de la course

    Pilote #1

    JJ slash MM slash AAAA
    Adresse*

    Document du pilote 1

    Déposez les fichiers ici ou
    Taille max. des fichiers : 4 MB, Max. des fichiers : 2.
      Déposez les fichiers ici ou
      Taille max. des fichiers : 4 MB, Max. des fichiers : 2.

        Club du pilote 1

        Pilote #2

        Adresse*
        JJ slash MM slash AAAA

        Document du pilote 2

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            Club du pilote 2

            Pilote #3

            Adresse*
            JJ slash MM slash AAAA

            Document du pilote 3

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                Club du pilote 3

                Pilote #4

                Adresse*
                JJ slash MM slash AAAA

                Document du pilote 4

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                    Club du pilote 4

                    Moto 1

                    Moto 2

                    Conditions générales

                    Le Team Manager/Reponsable de stand et les pilotes s'engagent à avoir pris connaissance du règlement particulier. Ils renoncent formellement à se pourvoir en justice contre la F.M.B. et tous les organisateurs de «La Chinelle» à titre personnel ou comme civilement responsable. Ils renoncent formellement, pour les ayants-droit et eux-même, à réclamer une indemnité quelconque au pilote qui, involontairement en course, aurait causé un dommage, si important soit-il.

                    En acceptant les conditions mentionnées ci-dessus et dans le règlement téléchargeable ci-dessous, j'affirme avoir téléchargé et lu ce règlement.

                    RGPD

                    Consentement au traitement des données personnelles (RGPD) En vertu du Règlement Général sur la Protection des Données (RGPD) (UE) 2016/679, nous nous engageons à protéger la confidentialité des données personnelles collectées. Responsable du traitement : Dinant MC Event Finalité des données collectées : Les informations fournies dans ce formulaire seront utilisées pour : Gérer l'inscription aux activités sportives ; Communiquer sur les activités du club/association ; Garantir la sécurité et le bien-être des participants. Données collectées : Les données personnelles collectées incluent, mais ne se limitent pas à : Le nom, prénom et date de naissance du pilote ; Les coordonnées des ayant droits légaux ; Des informations médicales essentielles (allergies, besoins spécifiques). Base légale : Le traitement de ces données repose sur votre consentement explicite. Vous avez le droit de retirer votre consentement à tout moment en contactant secretariat@lachinelle.be. Durée de conservation : Les données personnelles seront conservées pendant la durée de l'inscription et archivées pour une période maximale de 6 mois, sauf obligation légale contraire. Droits des personnes concernées : Conformément au RGPD, vous avez le droit d'accéder à vos données, de les rectifier, de demander leur effacement ou de limiter leur traitement. Pour toute demande, veuillez contacter secretariat@lachinelle.b. Consentement spécifique pour les données des mineurs : En signant ce formulaire, je confirme en tant que parent/tuteur légal du/des pilotes repris dans le formulaire d'inscription que : J'autorise le traitement des données personnelles de mon/mes enfant(s) pour les finalités mentionnées. J'ai été informé(e) de mes droits en matière de protection des données.

                    Reglement*

                    Virement bancaire

                    Les inscriptions sont validées après réception du paiement de 950€ sur le compte :

                    IBAN: BE67 7320 7577 0387 / BIC: CREGBEBB

                    Nom : ASBL DINANT M.C. EVENT

                    Communication : Nom de l'équipe - Nom du Responsable administratif

                    Le paiement pour le Stand et/ou le WC se font directement auprès de nos partenaires

                    Facturation*

                    Coordonnées de facturation

                    Adresse
                    Ce champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé.
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